Тонка кишка

Тонка кишка (intestinum tеnuе) у дорослої людини починається від воротаря шлунка на рівні межі між тілами XII грудного і I поперекового хребців. Вона складається з дванадцятипалої кишки, порожньої кишки і клубової кишки. Довжина всієї тонкої кишки у дорослої живої людини коливається від 2,2 до 4,4 м, а у мертвої людини внаслідок втрати тонусу м’язової оболонки досягає 5–6 м. Дванадцятипала кишка найкоротша і ширша, її довжина не перевищує 25–30 см. Приблизно 2/5 довжини тонкої кишки займає порожня кишка, а 3/5 – клубова кишка. Діаметр тонкої кишки не перевищує 3–5 см, він поступово зменшується від дванадцятипалої кишки до кінця клубової кишки. Тонка кишка утворює петлі, що попереду прикриті великим чепцем, а зверху і з боків обмежовані товстою кишкою.

Стінка тонкої кишки складається з чотирьох оболонок:

–             внутрішньої слизової оболонки (tunica mucosa), вкритої одношаровим циліндричним епітелієм;

–             підслизового прошарку (tela submucosa), утвореного пухкою сполучною тканиною;

–             м’язової оболонки (tunica muscularis), що побудована з гладких міоцитів і має два шари:

–             зовнішній  поздовжній шар (stratum longitudinale);

–             внутрішній коловий шар (stratum circulare);

–             зовнішньої серозної оболонки (tunica serosa), тобто очеревини (peritoneum) з підсерозним прошарком (tela subserosa), що утворений з пухкої сполучної тканини. Дванадцятипала кишка вкрита серозною оболонкою переважно тільки попереду.

У тонкій кишці продовжується хімічна переробка їжі й всмоктування розщеплених продуктів, відбувається її механічне перемішування і просування в напрямку до товстої кишки. Дуже важлива й ендокринна функція тонкої кишки. Кишкові ендокриноцити виробляють біологічно активні речовини (секретин, серотонін, мотилін, ентероглюкагон, гастрин, холецистин, кінін та інші), що є місцевими регуляторами секреції, всмоктування і моторики тонкої кишки. У зв’язку з виконанням основної функції – розщеплення поживних речовин та їх всмоктування – у тонкій кишці є структури, що збільшують поверхню всмоктування. Це перш за все колові складки (plicae circulares) – складки Керкрінга, що утворені слизовою оболонкою разом з підслизовим прошарком. Колові складки мають висоту до 1 см. Висота і кількість колових складок зменшуються в дистальному напрямку. На поверхні слизової оболонки є численні кишкові ворсинки (villi intestinales) і кишкові крипти (cryptae intestinales), або залози Ліберкюна, що також збільшують поверхню всмоктування кишки.

Дванадцятипала кишка (duodenum) має форму підкови, що огинає головку підшлункової залози, розташована заочеревинно. Лише її початковий розширений відділ – ампула або цибулина (ampula seu bulbus), що має довжину 2–2,5 см, і кінцевий відділ вкриті очеревиною майже з усіх боків. Інші відділи кишки вкриті очеревиною тільки попереду (розташовані екстраперитонеально). Виділяють чотири частини дванадцятипалої кишки: верхню, низхідну, горизонтальну і висхідну.

Верхня частина (pars superior) має довжину 4–5 см, починається ампулою від воротаря шлунка праворуч відносно тіла XII грудного чи I поперекового хребця. Потім прямує вправо, дещо назад та догори й утворює верхній згин дванадцятипалої кишки (flexura duodeni superior), переходячи в низхідну частину. За верхньою частиною розташована ворітна печінкова вена, загальна печінкова протока, а верхня поверхня цієї частини кишки прилягає до квадратної частки печінки.

Низхідна частина (pаrs descеndens) має довжину 8–10 см, починається від верхнього згину дванадцятипалої  кишки  на  рівні  I  поперекового  хребця і спускається вздовж правого краю хребта. На рівні III поперекового хребця низхідна частина кишки різко повертає ліворуч, утворюючи нижній згин дванадцятипалої кишки (flexura duodeni inferior). Позаду від низхідної частини розташована права нирка, ліворуч і дещо позаду проходить загальна печінкова протока. Попереду до дванадцятипалої кишки прилягає корінь брижі поперечної ободової кишки і печінка.

Горизонтальна частина, або нижня частина (pаrs horizontаlis seu pars inferior), має довжину 6–8 см і починається від нижнього згину дванадцятипалої кишки, йде горизонтально ліворуч на рівні тіла III поперекового хребця попереду нижньої порожнистої вени, повертає догори і продовжується у висхідну частину.

Висхідна частина (pars ascеndens) має довжину 5–7 см, закінчується різким згином униз, вперед і вліво від краю тіла II поперекового хребця – це дванадцятипало-порожньокишковий згин (flexura duodenojejunalis), що є місцем переходу дванадцятипалої кишки в порожню кишку. Згин фіксований до діафрагми за допомогою м’яза-підвішувача дванадцятипалої кишки (m. suspensorius duodeni). Це з’єднання ще називають підвішувальною зв’язкою дванадцятипалої кишки (lig. suspensorium duodeni), або зв’язкою Трейтца. За висхідною частиною розміщена черевна частина аорти, а в місці переходу горизонтальної частини у висхідну над дванадцятипалою кишкою проходять верхні брижові артерія і вена, що проникають в корінь брижі тонкої кишки. Між низхідною частиною і головкою підшлункової залози є борозна, у якій залягає кінцевий відділ спільної жовчної протоки. При її з’єднанні з протокою підшлункової залози утворюється печінково-підшлункова ампула, яка відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки на її великому сосочку.

Слизова оболонка дванадцятипалої кишки, що вистелена одношаровим циліндричним епітелієм, утворює численні ворсинки (22–40 на 1 мм2), широкі і короткі (довжиною 0,2–0,5 мм). Окрім колових складок, є ще і поздовжня складка дванадцятипалої кишки (plica longitudinalis duodeni), що йде вздовж задньоприсередньої стінки її низхідної частини. Ця складка закінчується підвищенням – великим сосочком дванадцятипалої кишки (papilla duodenі major), сосочком Фатера, на вершині якого відкривається печінковопідшлункова ампула (ampulla hepatopancreatica). Вгорі від великого сосочка розташований малий сосочок дванадцятипалої кишки (papilla duodeni minor) – сосочок Санторіні, на якому є отвір додаткової протоки підшлункової залози. У підслизовому прошарку розташовані кінцеві відділи складних розгалужених трубчастих залоз дванадцятипалої кишки (glandulae duodenales), залоз Бруннера, що відкриваються в крипти. Залози виробляють слизово-білковий секрет, що бере участь у розщепленні білків, вуглеводів, а також продукують гормон секретин.

Порожню кишку (jejunum) і клубову кишку (ileum) називають брижовою частиною тонкої кишки, оскільки вони вкриті очеревиною з усіх боків (розташовані інтраперитонеально) і мають брижу. Ці два відділи тонкої кишки розташовані нижче поперечної ободової кишки і утворюють 14–16 петель, що прикриті попереду великим чепцем. Петлі порожньої кишки розміщені у лівій верхній частині черевної порожнини і без помітної межі переходять у петлі клубової кишки, що займає переважно праву нижню частину черевної порожнини і впадає в сліпу кишку в ділянці правої клубової ямки. Порожня кишка в діаметрі більша від клубової кишки, має вищі колові складки, розташовані щільніше. Складки брижової частини тонкої кишки утворені слизовою оболонкою і підслизовим прошарком, їх кількість у дорослої людини досягає 700–1200. Кожна колова складка займає до двох третин кола кишки і навіть більше, а висота складок становить приблизно 8 мм. Висота складок зменшується у напрямку від порожньої кишки до клубової кишки. У порожній кишці ворсинки довші і щільність їх найбільша – 22–40 на 1 мм2, а в клубовій кишці – 18–31 на 1 мм2, крипт також більше. Стінка тонкої кишки має типову для травного тракту будову.

Порожня і клубова кишки з усіх боків вкриті очеревиною (peritoneum) – серозною оболонкою (tunica serosa) з тонким підсерозним прошарком (tela subserosa), який побудований з пухкої сполучної тканини. Листки очеревини підходять до кишки з одного боку, тому в кишці виділяють гладкий вільний край, що вкритий очеревиною, і протилежний йому брижовий край, де очеревина, що вкриває кишку, переходить у її брижу. Між двома листками брижі у шарі клітковини проходять судини і нерви. Вздовж прикріплення брижі на кишці є вузька смужка, яка не вкрита очеревиною. У цьому місці артерії і нерви входять у стінку кишки.

Кишкові ворсинки (villi intestinales), яких є приблизно 4–5 млн, мають висоту 0,5–1,5 мм. Вони забезпечують процеси пристінкового травлення, тому їхня будова відповідає функції. Кишкові ворсинки є пальцеподібними виростами слизової оболонки, вкриті епітелієм і утворені пухкою сполучною тканиною власної пластинки, у якій містяться гладкі міоцити, ретикулярні волокна, лімфоцити, плазматичні клітини і еозинофільні гранулоцити, а також густа сітка судин усіх ланок гемомікроциркуляторного русла, зокрема капілярів. У центрі кожної кишкової ворсинки проходить широкий лімфатичний капіляр (синус), що сліпо починається в ділянці її вершини. У ці капіляри з просвіту тонкої кишки надходять продукти розщеплення жирів – жирні кислоти та гліцерин.

Поверхня слизової оболонки тонкої кишки, у тому числі і кишкових ворсинок, вкрита одношаровим циліндричним епітелієм – ентероцитами, який складається з трьох різновидів епітеліоцитів: стовпчастих епітеліоцитів з посмугованою облямівкою, келихоподібних клітин, що виробляють слиз, і кишкових ендокриноцитів.

Стовпчасті епітеліоцити з посмугованою облямівкою є основними клітинами, що забезпечують процеси пристінкового травлення і всмоктування у тонкій кишці. На поверхні мікроворсинок цих клітин адсорбуються ферменти і поживні речовини, що розщеплюються ними. Продукти розщеплення білків і вуглеводів – амінокислоти і моносахариди, вода, розчинені у ній мінеральні солі та вітаміни всмоктуються епітеліоцитами і транспортуються від апікальної до базальної поверхні цих клітин, звідти вони потрапляють у кровоносні капіляри. Продукти розщеплення жирів – жирні кислоти і гліцерин – всмоктуються ентероцитами, а крапельки емульгованого жиру шляхом фагоцитозу проникають в ентероцити. Ліпідні везикули через плазмолему епітеліоцитів потрапляють у лімфатичні капіляри.

Кишкові крипти (cryptae intestinales), які ще називають  залозами  Ліберкюна,  є  трубчастими вростаннями епітелію у власну пластинку слизової оболонки кишки. Вхід у крипту відкривається між основами сусідніх ворсинок. Глибина крипти дорівнює 0,25–0,5 мм, а діаметр – 0,07 мм. Щільність крипт становить 80–100 на 1 мм2, а у всій тонкій кишці їх налічується понад 150 млн. Крипти часто галузяться, вони виконують не тільки секреторну функцію, але є й джерелом регенерації кишкового епітелію. Крипти вистелені п’ятьма видами клітин: стовпчастими епітеліоцитами з посмугованою облямівкою, келихоподібними клітинами, ендокриноцитами, стовпчастими епітеліоцитами без облямівки та епітеліоцитами з ацидофільною зернистістю, які ще мають назву клітин Панета. Вважають, що клітини Панета синтезують дефензини – біологічно активні речовини, що захищають організм від інфекцій. Тобто клітини Панета відіграють важливу роль у регулюванні нормальної мікрофлори тонкої кишки.

У власній пластинці слизової оболонки та підслизовому прошарку стінки тонкої кишки розташовані численні одинокі лімфоїдні вузлики (noduli lymphoidei solitarii), які мають круглу або овальну форму діаметром 1,5–2 мм. У багатьох лімфоїдних вузликах є центри розмноження (світлі центри). Навколо вузликів гемокапіляри утворюють сітку. У стінці клубової кишки є скупчені лімфоїдні вузлики (noduli lymphoidei aggregati), що складаються з 5–150 і більше одиноких лімфоїдними бляшками, або бляшками Пейєра, найчастіше вони мають овальну форму. Довжина такої бляшки коливається від 0,2 см до 15 см, а ширина – від 0,2 см до 1,5 см. Слизова оболонка над бляшкою випинається, і вона добре помітна: у цій ділянці відсутні крипти, ворсинки короткі. Бляшки Пейєра розташовані переважно навпроти брижового краю кишки.

Кровопостачання тонкої кишки

До дванадцятипалої кишки підходять передня і задня верхні підшлунково-дванадцятипалокишкові артерії (зі шлунково-дванадцятипалої артерії) і нижня підшлунково-дванадцятипалокишкова артерія (із верхньої брижової артерії), що анастомозують між собою і віддають до стінок кишки численні гілки. Однойменні вени впадають у притоки ворітної печінкової вени. Лімфатичні судини від дванадцятипалої кишки прямують до підшлунково-дванадцятипалокишкових, верхніх брижових, черевних і поперекових лімфатичних вузлів. До порожньої і клубової кишок підходять 15–20 порожньокишкових і клубовокишкових артерій, а також клубовокишкові гілки від клубово-ободовокишкової артерії (гілки верхньої брижової артерії). Венозна кров відтікає по однойменних венах у верхню брижову вену, яка впадає у ворітну печінкову вену. Лімфатичні судини впадають у брижові лімфатичні вузли, від кінцевого відділу клубової кишки – у клубово-ободовокишкові вузли. Найчастіше виносні лімфатичні судини цих вузлів впадають у поперекові лімфатичні вузли, а від них лімфа потрапляє у грудну протоку. У 25 % людей виносні лімфатичні судини брижових вузлів утворюють декілька кишкових стовбурів, які безпосередньо впадають у грудну протоку.

Іннервація тонкої кишки

Між оболонками стінки тонкої кишки розташоване кишкове нервове сплетення, що складається з підслизового, м’язово-кишкового і підсерозного сплетень. Утворюють ці сплетення чутливі і парасимпатичні волокна блукаючих нервів (Х пара черепних нервів), а також симпатичні післявузлові нервові волокна, що супроводжують артерії тонкої кишки. До дванадцятипалої кишки симпатичні волокна відходять від шлункового і печінкового нервового сплетення, а також від верхнього брижового симпатичного вузла. До порожньої і клубової кишок симпатичні волокна відходять від черевного і верхнього брижового сплетень (там розташовані черевні і верхній брижовий симпатичні вузли). У нервових сплетеннях тонкої кишки розміщені автономні внутрішньоорганні (інтрамуральні) парасимпатичні вузли блукаючого нерва. По чутливих волокнах блукаючих нервів (Х пара черепних нервів) передається чутлива інформація від усіх відділів тонкої кишки. По парасимпатичних післявузлових волокнах блукаючих нервів передається команда на посилення перистальтики тонкої кишки та розслаблення м’язів-замикачів печінково-підшлункової ампули, спільної жовчної протоки і протоки підшлункової залози, а також на виділення секрету залозами дванадцятипалої кишки і кишковими залозами. По симпатичних післявузлових волокнах передається команда на послаблення перистальтики тонкої кишки і припинення виділення секрету кишковими залозами, скорочення м’язів-замикачів, звуження кровоносних судин, а також передається інформація про відчуття болю.

Вікові особливості тонкої кишки

Тонка кишка мертвих немовлят має довжину 1,2– 2,8 м, а у трирічних дітей – до 4,8 м. У кінці періоду другого дитинства довжина тонкої кишки досягає довжини кишки дорослої людини, приблизно 5–6 м. Діаметр тонкої кишки в однорічних дітей складає 16 мм, а у трирічних – 23,2 мм.

Дванадцятипала кишка немовлят кільцеподібної форми, вигини формуються пізніше. Початок і кінець кишки розташовані на рівні I поперекового хребця. У п’ятирічних дітей верхня частина дванадцятипалої кишки проектується на рівні XII грудного хребця. На сьомому році життя низхідна частина кишки опускається до рівня II поперекового хребця. Залози дванадцятипалої кишки у немовлят невеликі, вони майже не розгалужені. Ці залози найбільш інтенсивно розвиваються в перші роки життя  дитини.

У немовлят розташування петель порожньої і клубової кишок різне, відповідно горизонтальне і вертикальне, і залежить від розміщення кореня брижі та функціонального стану кишки. Складки і ворсинки слизової оболонки тонкої кишки виражені слабо. Кількість кишкових залоз значно збільшується впродовж першого року життя. М’язова оболонка, особливо її поздовжній шар, розвинена слабо.