Підшлункова залоза.

Підшлункова залоза (pancreas) – друга за величиною залоза травної системи. Її маса становить 60–100 г, довжина – 15–22 см, ширина 3–9 см, товщина – 2–3 см. Залоза має сірувато-червоний колір і часточкову будову. Підшлункова залоза розташована заочеревинно на задній стінці черевної порожнини в надчерев’ї, простягаючись поперечно від дванадцятипалої кишки до воріт селезінки. Попереду від залози розміщений шлунок, позаду – тіла І і ІІ поперекових хребців, нижня порожниста вена, черевна аорта, автономне черевне сплетення, ліва нирка та ліва надниркова залоза. Очеревиною вкрита тільки передньоверхня і передньонижня поверхня підшлункової залози, тобто вона розташована екстраперитонеально. Очеревина утворює дві зв’язки: підшлунково-ободовокишкову (lig. pancreaticocolicum) і підшлунково-селезінкову (lig. pancreaticosplenicum), які з’єднують підшлункову залозу з поперечною ободовою кишкою та селезінкою. Залоза безпосередньо вкрита тонкою сполучнотканинною капсулою. Підшлункова залоза складається з головки, шийки, тіла і хвоста.

Головка підшлункової залози (cаput pancrеatis) є її найширшою частиною, вона підковоподібно охоплена дванадцятипалою кишкою і розташована на рівні І і ІІ поперекових хребців. Правий край головки зігнутий донизу і утворює гачкуватий відросток (processus uncinatus), спрямований ліворуч. При переході головки в тіло залоза дещо звужується – ця ділянка називається шийкою підшлункової залози (collum pancreatis). На нижньому краї шийки помітна вирізка підшлункової залози (incisura pancreatis), яка переходить на задній поверхні шийки у жолобок, що прямує догори і праворуч. У вирізці і жолобку проходять верхні брижові артерія і вена. У цьому жолобку верхня брижова вена з’єднується з селезінковою веною і переходить у ворітну печінкову вену.

Позаду у верхній частині щілини між головкою підшлункової залози і низхідною частиною дванадцятипалої кишки проходить спільна жовчна протока, яка нижче з’єднується з протокою підшлункової залози, утворюючи печінково-підшлункову ампулу. Задня поверхня головки підшлункової залози прилягає до правої ниркової вени і артерії та нижньої порожнистої вени, а лівий край гачкуватого відростка – до правої ніжки діафрагми і черевної аорти. Передня поверхня головки підшлункової залози вкрита нутрощевим листком очеревини. Посередині цю поверхню горизонтально перетинає брижа поперечної ободової кишки, тому верхня частина головки випинається в порожнину чепцевої сумки і прилягає через очеревину до задньої поверхні воротарної частини шлунка. До нижньої частини головки прилягають петлі порожньої кишки, що розташовані нижче брижі поперечної ободової кишки.

Тіло підшлункової залози (corpus pancreatis) розміщене на рівні І поперекового хребця. Воно має тригранну форму і відповідно три поверхні: передньоверхню, передньонижню і задню. Ці поверхні відмежовані верхнім, переднім і нижнім краями.

Передньоверхня поверхня (facies anterosuperior) тіла залози зверху обмежована її верхнім краєм (margo superior), а знизу – переднім краєм (margo anterior). Ця поверхня прилягає до задньої стінки шлунка. На правій частині передньоверхньої поверхні тіла підшлункової залози, що розміщена попереду ІІ поперекового хребця, помітний виступ – чепцевий горб (tuber omentale). Цей горб розташований на рівні малої кривини шлунка і прилягає до однойменного горба на нутрощевій поверхні лівої частки печінки. У ділянці чепцевого горба у напрямку до малої кривини шлунка в складці очеревини проходить ліва шлункова артерія. До переднього краю тіла залози прикріплюється брижа поперечної ободової кишки і зрощені з нею листки великого чепця. Верхній з листків очеревини вкриває передньоверхню поверхню залози і переходить вверху у пристінкову очеревину.

Передньонижня поверхня (facies anteroinferior) тіла залози розташована нижче брижі поперечної ободової кишки, її нижньою межею є нижній край (margo inferior). Праворуч до цієї поверхні прилягає дванадцятипало-порожньокишковий згин, а ліворуч – петлі порожньої кишки і дистальна ділянка поперечної ободової кишки.

Задня поверхня (facies posterior) тіла підшлункової залози обмежована відповідно його верхнім і нижнім краями, вона не вкрита очеревиною. Ця поверхня прилягає до черевної аорти, автономного черевного сплетення, лівої ниркової вени, а ліворуч – до лівої надниркової залози та лівої нирки. На задній поверхні тіла підшлункової поверхні у відповідних борознах проходять: дещо нижче від верхнього краю – селезінкова артерія, а під нею майже посередині – селезінкова вена.

Хвіст підшлункової залози (cauda pancreatis), що є звуженою її частиною, спрямований ліворуч і догори, дещо відходить вперед від задньої черевної стінки і заходить між листки шлунково-селезінкової зв’язки. Кінець хвоста залози підходить до нутрощевої поверхні селезінки нижче і позаду від її воріт. Знизу хвіст залози прилягає до лівого згину ободової кишки. Селезінкові судини обходять зверху хвіст залози і проходять попереду нього.

Функціонально підшлункова залоза складається з двох частин: екзокринної і ендокринної. Екзокринна частина залози виробляє протягом доби 500–700 мл підшлункового (панкреатичного) соку, що містить травні ферменти: протеолітичні ферменти (трипсин і хемотрипсин) та амілолітичні ферменти (амілазу, глікозидазу, галактозидазу); ліполітичну субстанцію (ліпазу) та інші, що беруть участь у перетравлюванні білків, жирів і вуглеводів. Ендокринна частина синтезує гормони, які надходять у кров і регулюють вуглеводний, білковий і жировий обмін: інсулін, глюкагон, соматостатин та інші.

Екзокринна частина підшлункової залози є складною альвеолярно-трубчастою залозою, маса якої складає приблизно 97 % від маси органа. Підшлункова залоза розділена на часточки дуже тонкими сполучнотканинними міжчасточковими перетинками, що відходять від капсули. У сполучнотканинній стромі розташовані кровоносні та лімфатичні судини, нервові закінчення, нерви, автономні парасимпатичні вузли та вивідні протоки.

Структурно-функціональною одиницею екзокринної частини підшлункової залози є панкреатичний ацинус, який складається з кінцевого секреторного відділу і вставної протоки. Ацинуси щільно прилягають один до одного. Панкреатичний ацинус має форму мішечка діаметром 75–150 мкм. Його утворюють 6–12 великих секреторних клітин – екзокринних  панкреатоцитів  (ациноцитів).

Секрет надходить у просвіт ацинуса через апікальну поверхню ациноцитів за мерокриновим типом секреції і виводиться через вставну протоку. Стінка вставної протоки вистелена одним шаром плоских клітин неправильної форми. Ці клітини мають овальне ядро і відносно мало органел. Переважно вставна протока розташована посередині ацинуса, тому епітеліоцити, що її вистеляють, називаються центроацинозними клітинами. Ацинуси густо обплетені кровоносними капілярами і безмієліновими нервовими волокнами. Вставні протоки зливаються і утворюють внутрішньочасточкові протоки, що вистелені одношаровим кубічним епітелієм з великими ядрами. Ці протоки оточені тонким шаром пухкої сполучної тканини, у якій проходять кровоносні капіляри та нервові волокна. Внутрішньочасточкові протоки формують міжчасточкові протоки, які вистелені одним шаром високих стовпчастих епітеліоцитів. Ці протоки оточені шаром пухкої сполучної тканини. Міжчасточкові протоки впадають у протоку підшлункової залози (ductus pancreaticus) – протоку Вірсунґа. Ця протока також вистелена високими стовпчастими епітеліоцитами, серед яких розташовано багато келихоподібних клітин, що виробляють слиз. Окрім того, серед епітеліоцитів міжчасточкових проток і проток підшлункової залози розміщені ендокриноцити – І-клітини, що синтезують гормони панкреозимін і холецистокінін. Ці ферменти стимулюють секрецію ациноцитів підшлункової залози та виділення жовчі гепатоцитами печінки. Підшлункова протока, що оточена шаром сполучної тканини, бере початок в ділянці хвоста підшлункової залози, проходить праворуч скрізь її тіло та головку і, з’єднавшись зі спільною жовчною протокою, впадає в просвіт низхідної частини дванадцятипалої кишки на вершині її великого сосочка. У кінцевому відділі протоки колові гладком’язові пучки утворюють м’яз-замикач протоки підшлункової залози (m. sphincter ductus pancreaticus), який регулює виділення підшлункового соку у дванадцятипалу кишку. У головці залози формується додаткова протока підшлункової залози (ductus pancreaticus accessorius) – протока Санторіні, яка відкривається в просвіт дванадцятипалої кишки на її малому сосочку. Іноді обидві протоки анастомозують між собою.

Секреторна функція ациноцитів контролюється автономною частиною периферійної нервової системи і регулюється гормонами секретином та холецистокініном, який виробляють І-клітини при харчовій стимуляції. Під дією секретину епітеліоцити вставних проток виділяють рідкий підшлунковий (панкреатичний) сік з високим вмістом води та іонів бікарбонату, що нейтралізують у дванадцятипалій кишці кислі компоненти шлункового соку і хімусу. Холецистокінін стимулює секрецію ациноцитами зимогенних гранул і виділення підшлункового (панкреатичного) соку з великим вмістом проферментів, які у просвіті дванадцятипалої кишки перетворюються на активні ферменти, що розщеплюють білки, жири, вуглеводи і нуклеїнові кислоти. Секреторна активність ациноцитів має циклічний характер з періодом тривалості циклу 1,5–2 години. Секреторний цикл складається з фази поглинання вихідних компонентів, синтезу секрету, його накопичення і виведення з клітин за мерокриновим  типом.

Ендокринна частина підшлункової залози, що складає приблизно 3 % від маси залози, представлена невеликими скупченнями клітин – підшлунковими острівцями (insulаe pancreаticae), які ще називають острівцями Лангерганса. Острівці оточені тонкою сполучнотканинною оболонкою, мають круглу або овальну форму діаметром 100–300 мкм. Інколи трапляються острівці зірчастої або стрічкоподібної форми. Острівці розташовані у часточках залози між панкреатичними ацинусами. У підшлунковій залозі може бути від 200 тис. до 2 млн острівців, найбільше їх у хвості залози.

Підшлункові острівці складаються з ендокринних клітин – інсулоцитів, між якими проходять гемокапіляри фенестрованого типу, оточені перикапілярними просторами. Гормони, що виробляють інсулоцити, спочатку потрапляють у перикапілярний простір, а вже потім через стінку капілярів – у кров. Інсулоцити значно менші за розмірами, ніж ациноцити. Характерною структурною ознакою цих клітин є наявність в їх цитоплазмі секреторних гранул, за властивостями яких інсулоцити поділяються на чотири групи: β-клітини (базофільні), α-клітини (ацидофільні), D-клітини (дендритні) і F-клітини.

β-інсулоцитів найбільше – 70–75 %, вони переважно розташовані у центрі острівців. Базофільні гранули β-клітин діаметром приблизно 275 нм містять синтезований ними гормон інсулін. Цей гормон забезпечує проникність клітинних мембран для глюкози, що міститься в плазмі крові.

α-інсулоцити, яких в острівцях є 20–25 %, розташовані переважно на їх периферії. В цитоплазмі цих клітин багато ацидофільних гранул діаметром приблизно 230–300 нм, що містять гормон глюкагон, який є антагоністом інсуліну.

D-інсулоцити, яких в острівцях є 5–10 %, мають зірчасту форму, а в їх цитоплазмі розміщені гранули діаметром приблизно 320–350 нм. Ці клітини виробляють гормон соматостатин, що гальмує виділення інсуліну та глюкагону αі β-інсулоцитами, а також синтез ферментів ациноцитами підшлункової залози.

F-інсулоцитів в острівцях усього 1–5 %, вони мають полігональну форму і містять у цитоплазмі дрібні гранули діаметром приблизно 140 нм. Ці клітини синтезують поліпептид, який стимулює виділення підшлункового і шлункового соків.

Кровопостачання та іннервація підшлункової залози

Підшлункову залозу кровопостачають передня і задня верхні підшлунково-дванадцятипалокишкові артерії, що відходять від шлунково-дванадцятипалокишкової артерії, нижня підшлунково-дванадцятипалокишкова артерія, що є гілкою верхньої брижової артерії, та гілки підшлункової залози селезінкової артерії. Гілки цих артерій анастомозують між собою в тканині підшлункової залози і розгалужуються у міжчасточковій  та  внутрішньочасточковій  сполучній тканині до капілярів, що густо обплітають ацинуси і клітини підшлункових острівців. При цьому капілярні сітки екзокринних і ендокринних структурних елементів не сполучаються між собою. Капіляри збираються у венули, які формують вени, супроводжуючи артерії. Венозна кров по підшлунковозалозових венах потрапляє у селезінкову вену, верхню брижову вену та в інші притоки ворітної печінкової вени (нижню брижову вену, ліву шлункову вену).

Лімфатичні капіляри і судини розташовані тільки в сполучнотканинних перетинках, а всередині підшлункових острівців вони відсутні. Від підшлункової залози лімфа відтікає у підшлунковозалозові, підшлунково-дванадцятипалокишкові, воротарні і поперекові лімфатичні вузли, а потім – у грудну протоку.

Підшлункову залозу як внутрішній орган іннервує автономна частина периферійної нервової системи. По парасимпатичних волокнах переважно правого блукаючого нерва (Х черепний нерв), в інтрамуральних вузлах якого розташовані холінергічні нейрони, передається команда на посилення секреції інсуліну β-клітинами підшлункових острівців та ферментів ациноцитами панкреатичних ацинусів, відкриття м’яза-замикача протоки підшлункової залози і м’яза-замикача ампули та виведення підшлункового соку у дванадцятипалу кишку. По чутливих волокнах блукаючих нервів передається чутлива інформація від підшлункової залози. По післявузлових симпатичних волокнах, що відходять від черевного сплетення (там розташовані черевні симпатичні вузли) передається команда на посилення секреції глюкагону α-клітинами підшлункових острівців та пригнічення секреції ферментів ациноцитами панкреатичних ацинусів, закриття м’язів-замикачів та припинення виділення підшлункового соку у дванадцятипалу кишку.

Вікові особливості підшлункової залози

Підшлункова залоза немовлят дуже мала, її довжина дорівнює 4–5 см, маса – 2–3 г, а розташована залоза дещо вище, ніж у дорослої людини. До 3–4 місяців життя маса залози збільшується вдвічі, до трьох років вона досягає 20 г, а в 10–12 років дорівнює 30 г. Підшлункова залоза немовлят відносно рухлива. У віці 5–6 років залоза має вигляд, характерний для залози дорослої людини. У немовлят і дітей раннього віку залоза має дуже рясне кровопостачання, а також відносно більше підшлункових острівців. У шестимісячних дітей їх налічується приблизно 120 тис., а у дорослої людини – в середньому 800 тис. при масі залози 70–100 г.