Черевна порожнина й очеревина

Черевна порожнина (cavitas abdominis; cavitas abdominalis) обмежована вгорі діафрагмою, внизу переходить у тазову порожнину (cavitas pelvis, cavitas pelvina), вихід з якої закритий тазовою діафрагмою. Задня стінка черевної порожнини утворена поперековим відділом хребта і м’язами – квадратним м’язом попереку і клубово-поперековим м’язом, а передня і бічна стінки – м’язами живота. Зсередини стінки черевної порожнини вистелені пристінковою фасцією (див. у розділі “М’язова система” – фасції живота і тазова фасція), до якої прилягає тонкий прошарок жирової тканини й очеревина (peritoneum). Але в деяких місцях між очеревиною і стінками черевної порожнини є простір, який називається позаочеревинним простором (spatium extraperitoneale). До цього простору належать: заочеревинний простір (spatium retroperitoneale), залобковий простір (spatium retropubicum) і запахвинний простір (spatium retroinguinale).

Задній відділ черевної порожнини, що попереду обмежований очеревиною, називається заочеревинним простором (spatium retroperitoneale). У ньому розташовані деякі внутрішні органи (нирки, надниркові залози, підшлункова залоза, кровоносні судини та інші) і жирова клітковина, значна частина якої міститься на задній стінці черевної порожнини біля розташованих там внутрішніх органів.

Очеревина (peritoneum) – це тонка прозора пластинка, яка вистеляє внутрішню поверхню стінок черевної порожнини і органи, що в ній розташовані. Щілиноподібний простір, обмежований очеревиною, називається очеревинною порожниною (cavitas peritonealis). Доречно тут нагадати, що запалення очеревини називається перитонітом. Очеревина складається з двох шарів – серозної оболонки і підсерозного прошарку. Серозна оболонка (tunica serosa) утворена одношаровим плоским епітелієм – мезотелієм. На оберненій у порожнину очеревини поверхні мезотеліоцитів є численні мікроворсинки. У цитоплазмі цих клітин багато піноцитозних пухирців. Усі ці особливості свідчать про високу всмоктувальну функцію мезотелію. Клітини мезотелію з’єднані між собою щільними замикальними контактами. Мезотеліоцити виділяють серозну рідину (від латинського слова serum – білок, сироватка), яка зволожує поверхню серозної оболонки, тим самим полегшуючи рух органів і зменшуючи коефіцієнт тертя між ними. В очеревинній порожнині в нормі є приблизно 20–50 см3 серозної рідини, тому поверхня серозної оболонки виглядає блискучою і гладенькою. Базальна мембрана мезотелію зрощена з підсерозним прошарком (tela subserosa) очеревини. Цей сполучнотканинний прошарок складається з еластичних і колагенових волокон, зростається зі стінками черевної порожнини або органами, які вкриває очеревина.

Очеревину можна  уявити  у  вигляді  мішка, у якому виділяють два листки: один – пристінкова очеревина (peritoneum parietale), що вистеляє стінки черевної порожнини; другий – нутрощева очеревина (peritoneum viscerale), що покриває внутрішні органи. Загальна площа очеревини у дорослої людини досягає 1,6–1,75 м2. Обидва листки очеревини переходять безпосередньо зі стінок черевної порожнини на органи і з органів на стінки черевної порожнини, обмежовуючи очеревинну порожнину. У жінок очеревинна порожнина сполучається з зовнішнім середовищем через маткові труби, порожнину матки і піхву. У чоловіків порожнина очеревини замкнена.

Пристінкова очеревина покриває передню стінку черевної порожнини, вгорі переходить на нижню поверхню діафрагми, а потім на задню та бічні стінки черевної порожнини і на внутрішні органи, а внизу – на стінки й органи тазової порожнини. Нутрощева очеревина покриває внутрішні органи з усіх боків або частково. У місцях переходу пристінкової очеревини в нутрощеву утворюються подвійні листки очеревини – брижі, зв’язки, складки, закутки, ямки.

У лобковій ділянці попереду пристінкової очеревини є залобковий простір (spatium retropubicum) – простір Ретціуса, у якому є прошарок жирової тканини, тому очеревина може відсуватися догори при наповненні сечового міхура. На задній поверхні передньої стінки черевної порожнини пристінкова очеревина утворює 5 пупкових складок – одна непарна і дві парні, що спрямовані до пупка. Серединна пупкова складка (plіca umbilicаlis mеdiana) розташована над зарослою сечовою протокою, що у плода проходить між верхівкою сечового міхура і пупком. Парна присередня пупкова складка (plica umbilicаlis mediаlis) розташована над зарослими пупковими артеріями. Парна бічна пупкова складка (plica umbilicаlis laterаlis), яку ще називають надчеревною складкою (plica epigastrica), лежить над нижніми надчеревними артеріями. Над сечовим міхуром з боків від серединної пупкової складки розташовані права і ліва надміхурові ямки (fossae supravesicаles dеxtra et sinistrа). Присередньо і збоку від бічної пупкової складки помітні дві заглибини – присередня і бічна пахвинні ямки (fossae inguinales medialis et lateralis), які є проекціями відповідно поверхневого і глибокого кілець пахвинного каналу. З боків від сечового міхура нижче пахвинної зв’язки є парна стегнова ямка (fossa femoralis). Названі ямки і ділянка пупка та білої лінії живота є “слабкими місцями” передньої стінки черевної порожнини, через які можуть проникати кили (грижі).

На задній стінці черевної порожнини очеревина покриває органи, розташовані заочеревинно – ретроперитонеально. Це підшлункова залоза, дванадцятипала кишка, нирки, надниркові залози, аорта, нижня порожниста вена, інші судини, нерви, лімфатичні вузли і грудна протока.

Деякі органи (підшлункова залоза, більша частина дванадцятипалої кишки, випорожнений сечовий міхур, нижня частина прямої кишки) очеревина вкриває з одного боку – екстраперитонеально.

Органи, що вкриті нутрощевою очеревиною з трьох боків, розташовані мезоперитонеально. Так вкриті: висхідна і низхідна ободові кишки, середня частина прямої кишки, наповнений сечовий міхур, матка. Органи, що вкриті очеревиною з усіх боків, розташовані внутрішньоочеревинно – інтраперитонеально. Внутрішньоочеревинно розташовані: шлунок, брижова частина тонкої кишки (порожня і клубова кишки), сліпа кишка, червоподібний відросток, поперечна і сигмоподібна ободові кишки, початковий відділ прямої кишки, селезінка, печінка.

Брижі

Деякі органи, що вкриті очеревиною інтраперитонеально, можуть  мати  ще  й  брижі  (mesenteria). Брижа складається з двох листків очеревини (дублікатури), які з’єднані між собою підсерозними прошарками. Листки очеревини вільного краю брижі охоплюють орган з усіх боків (інтраперитонеальне розташування), ніби підтримуючи його, а протилежний край брижі підходить до стінки черевної порожнини, де її листки розходяться у вигляді пристінкової очеревини. Між листками брижі та зв’язок, що складаються з двох листків очеревини, у тонкому прошарку пухкої сполучної тканини розташовані артерії, вени, лімфатичні судини і лімфатичні вузли, нерви. Місце початку брижі на задній стінці черевної порожнини називається коренем  брижі  (radix  mesenterii).

Найвище розташована брижа поперечної ободової кишки (mesocolon transversum). Вона розміщена поперечно, майже горизонтально, відходить від задньої стінки черевної порожнини на рівні низхідної частини дванадцятипалої кишки, головки і тіла підшлункової залози, лівої нирки. Ширина брижі від її кореня до місця прикріплення в ділянці брижовоободовокишкової стрічки дорівнює 10–15 см, вона поступово зменшується у напрямку до правого і лівого згинів ободової кишки. Отже, брижа поперечної ободової кишки розмежовує очеревинну порожнину на верхній і нижній відділи.

Під брижею поперечної ободової кишки від задньої стінки черевної порожнини починається брижа тонкої кишки (mesenterium), що підходить до порожньої та клубової кишок. Ці два відділи тонкої кишки розташовані відносно очеревини інтраперитонеально, тому порожня і клубова кишки називаються брижовою частиною тонкої кишки. Ширина брижі тонкої кишки дорівнює 15–17  см, а довжина кореня брижі (radix mеsenterii) становить 16–18 см. Корінь брижі розташований косо, проходить згори донизу, зліва і праворуч від рівня тіла ІІ поперекового хребця до рівня верхнього краю крижово-клубового суглоба (рівень з’єднання клубової кишки зі сліпою кишкою). Корінь брижі тонкої кишки перетинає вгорі висхідну частину дванадцятипалої кишки, потім черевну аорту на рівні IV поперекового хребця, нижню порожнисту вену і правий сечовід. Уздовж кореня брижі проходять згори донизу і направо верхні брижові артерія і вени, а між листками брижі – гілки цих судин до тонкої кишки, лімфатичні судини і нерви, а також розташовані численні ділянкові лімфатичні вузли, тому брижа тонкої кишки щільна і товстіша.

Брижа сигмоподібної ободової кишки (mesocolon sigmoideum) має ширину приблизно 12–14 см, найвужча вона на своєму початку і на кінці. Корінь брижі проходить косо згори донизу, зліва і направо, перетинає ліві клубовий і великий поперековий м’язи, що розташовані на межовій лінії таза, ліві загальні клубові кровоносні судини і лівий сечовід. Обігнувши межову лінію, корінь брижі перетинає ділянку лівого крижово-клубового суглоба, переходить на тазову поверхню крижової кістки і на рівні ІІІ крижового хребця переходить у дуже коротку брижу прямої кишки.

Червоподібний відросток сліпої кишки, що вкритий очеревиною інтраперитонеально, також має відносно широку брижу червоподібного відростка (mesoappendix).

Зв’язки печінки

До зв’язок печінки (ligamenta hepatis) належать: серпоподібна зв’язка, вінцева зв’язка, права і ліва трикутні зв’язки і печінково-ниркова зв’язка.

Від діафрагми до печінки відходить у серединній стріловій площині у вигляді двох паралельних листків очеревини серпоподібна зв’язка (lig. falciforme). Ця зв’язка розмежовує праву і ліву частки печінки. Між листками серпоподібної зв’язки проходить від передньої стінки черевної порожнини (від пупка) до печінки кругла зв’язка печінки (lig. teres hepatis). Ця зв’язка утворилася внаслідок заростання пупкової вени, по якій у плода людини до печінки поступає артеріальна кров від плаценти. Серпоподібна зв’язка проходить від нижнього краю печінки назад приблизно на 2/3 ширини печінки, де обидва листки розходяться відповідно праворуч і ліворуч, утворюючи передній листок вінцевої зв’язки (lig. coronarium), що відходить від діафрагми у лобовій площині. Задній листок цієї зв’язки суцільний. Обидва листки вінцевої зв’язки не зростаються. Поверхня печінки, що розташована між листками вінцевої зв’язки (особливо на діафрагмовій поверхні правої частки печінки) і не вкрита очеревиною, називається голим полем (area nuda). Правий та лівий кінці вінцевої зв’язки мають трикутну форму і відповідно називаються правою та лівою трикутними зв’язками (ligg. trіangulare dextrum et sinistrum).

Між нижнім краєм правої частки печінки і верхнім кінцем правої нирки, що прилягає до печінки, очеревина утворює складку – печінково-ниркову зв’язку (lig. hepatorenale).

Чепці

Листки нутрощевої очеревини, переходячи з одного органа на інший, утворюють малий і великий чепці.

По нутрощевій поверхні печінки очеревина підходить спереду і ззаду до її воріт, звідси прямує у вигляді двох листків до малої кривини шлунка і верхньої частини дванадцятипалої кишки. Ця структура з двох листків нутрощевої очеревини (дублікатура) називається малим чепцем (omentum minus). Ліва найширша частина малого чепця, що підходить до малої кривини шлунка, називається печінково-шлунковою зв’язкою (lig. hepatogastricum). Між листками цієї зв’язки вздовж малої кривини шлунка проходять праві і ліві шлункові артерії і вени, нерви, а також розташовані ділянкові лімфатичні вузли. Права частина малого чепця, що прикріплюється до верхньої частини дванадцятипалої кишки, називається печінково-дванадцятипалокишковою зв’язкою (lig. hepatoduodenale). Між двома листками очеревини цієї зв’язки розташовані справа наліво: спільна жовчна протока, ворітна печінкова вена, загальна печінкова артерія та її гілки, нерви, лімфатичні судини та лімфатичні вузли. Правий край печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки попереду обмежовує чепцевий отвір (foramеn omentale) – отвір Вінслова, що має щілиноподібну форму, довжиною приблизно 3 см. Задньою межею цього отвору є печінково-ниркова зв’язка і пристінковий листок очеревини, що вкриває нижню порожнисту вену. Зверху чепцевий отвір обмежовує нутрощева поверхня печінки, а знизу – верхня частина дванадцятипалої кишки. Через чепцевий отвір можна потрапити у правий підпечінковий закуток чепцевої сумки. Інколи продовженням малого чепця є печінковоободовокишкова зв’язка (lig. hepatocolicum), що з’єднує жовчний міхур з дванадцятипалою кишкою і правим згином ободової кишки.

Великий чепець

Листки печінково-шлункової зв’язки в ділянці малої кривини шлунка розходяться, вкриваючи відповідно передню і задню стінки шлунка, а в ділянці великої кривини знову сходяться і спускаються вниз попереду поперечної ободової кишки та петель тонкої кишки. Дійшовши до рівня пупка, а іноді до рівня входу в малий таз, ці два листки нутрощевої очеревини загинаються дозаду і піднімаються догори позаду низхідних листків очеревини та попереду петель тонкої кишки і поперечної ободової кишки. Ця довга складка, що звисає попереду поперечної ободової кишки і петель тонкої кишки у вигляді фартуха й утворена чотирма листками нутрощевої очеревини, називається великим чепцем (omеntum mаjus). Він має довжину 20–25 см. У товщі сполучнотканинних пластинок великого чепця проходять кровоносні і лімфатичні судини, нервові волокна, а також містяться численні клітини пухкої сполучної тканини: фіброцити, макрофаги, тканинні базофіли, ліпоцити, а також лімфоцити. Біля кровоносних судин є численні скупчення лімфоцитів (лімфоїдні вузлики). При проникненні в очеревинну порожнину мікроорганізмів та інших антигенів, макрофаги і лімфоцити активізуються і починають виконувати свої специфічні захисні функції. Між листками великого чепця розміщена жирова клітковина. У дорослої людини листки очеревини великого чепця зростаються, утворюючи дві пластинки – передню і задню, кожна з яких складається з двох листків очеревини. Передня пластинка починається від великої кривини шлунка, потім з’єднується з задньою пластинкою великого чепця. Обидві ці пластинки зростаються з передньою поверхнею поперечної ободової кишки на рівні її чепцевої стрічки. Задня пластинка великого чепця зростається також з брижею поперечної ободової кишки.

Передня пластинка великого чепця, що складається з двох листків нутрощевої очеревини і натягнута між великою кривиною шлунка і поперечною ободовою кишкою, називається шлунково-ободовокишковою зв’язкою (lig. gastrocоlicum). Два листки очеревини, що йдуть від великої кривини шлунка ліворуч до воріт селезінки, утворюють шлунково-селезінкову зв’язки (lig. gastrosplenicum; lig. gastrolienale). Листки, які прямують від кардіальної частини шлунка до діафрагми, формують шлунково-діафрагмову зв’язку (lig. gastrophrenicum), а від діафрагми до селезінки – діафрагмово-селезінкову зв’язку (lig. phrenicosplenicum).

Вище брижі поперечної ободової кишки обидва листки задньої пластинки великого чепця переходять у пристінкову очеревину задньої стінки черевної порожнини. Верхній листок задньої пластинки прямує догори, вкриваючи передню поверхню підшлункової залози, і переходить з задньої стінки черевної порожнини на діафрагму. Нижній листок йде вниз і переходить у верхній листок брижі поперечної ободової кишки.

Похідними великого чепця є наступні зв’язки, що з’єднують між собою відповідні органи: селезінково-ниркова зв’язка (lig. splenorenale; lig. lienorenale), яка прямує до лівої нирки; підшлунково-селезінкова зв’язка (lig. pancreaticosplenicum); зв’язки, що прикріплюються до лівого згину обoдової кишки – підшлунково-ободовокишкова зв’язка (lig.pancreaticocolicum), селезінковоободовокишкова зв’язка (lig. splenocolicum) і діафрагмово-ободовокишкова зв’язка (lig. phrenicocolicum), що розташована майже горизонтально.

Закутки, ямки, складки та заглибини

У черевній порожнині й в очеревинній порожнині виділяють верхній і нижній відділи (поверхи), що розділені поперечною ободовою кишкою та її брижею.

У верхньому відділі черевної порожнини розташовані: шлунок, печінка з жовчним міхуром, селезінка, верхня частина дванадцятипалої кишки. У верхньому відділі очеревинної порожнини розрізняють три відмежовані один від одного простори: печінкову, передшлункову і чепцеву сумки. Праворуч від серпоподібної зв’язки розташована печінкова сумка (bursa hepаtica), у якій розміщена права частка печінки. Ліворуч від серпоподібної зв’язки печінки, попереду від шлунка та малого чепця розташована передшлункова сумка (bursa pregаstrica), що обмежована попереду передньою стінкою черевної порожнини, а зверху – діафрагмою. У передшлунковій сумці розміщена ліва частка печінки і селезінка.

Окрім того, у верхньому відділі очеревинної порожнини в ділянках печінкової та передшлункової сумок розрізняють піддіафрагмовий і підпечінковий закутки.

Піддіафрагмовий закуток (recessus subphrenicus) за допомогою серпоподібної зв’язки печінки розділений на праву і ліву частини. Права частина піддіафрагмового закутка – це щілина очеревинної порожнини між діафрагмою і діафрагмовою поверхнею правої частки печінки. Позаду цей закуток обмежований правою частиною вінцевої зв’язки і правою трикутною зв’язкою печінки, а зліва – серпоподібною зв’язкою печінки. Внизу цей закуток сполучається з правим підпечінковим закутком та з правою приободовокишковою борозною, а нижче – з правою клубовою ямкою і тазовою порожниною. Ліва частина піддіафрагмового закутка розміщена зліва від серпоподібної зв’язки між діафрагмою і діафрагмовою поверхнею лівої частки печінки. Задньою межею цього закутка є ліва частина вінцевої зв’язки та ліва трикутна зв’язка печінки. Внизу ліва частина піддіафрагмового закутка сполучається з лівою частиною підпечінкового закутка.

Підпечінковий закуток (recessus subhepaticus) – це щілиноподібний простір під нутрощевою поверхнею печінки. Серпоподібна і кругла зв’язка печінки розмежовують цей закуток на праву і ліву частини. Правий підпечінковий закуток розташований між нутрощевою поверхнею правої частки печінки і поперечною ободовою кишкою та її брижею, а його задньою межею є складка пристінкової очеревини – печінково-ниркова зв’язка. Збоку і знизу права частина підпечінкового закутка сполучається з правою приободовокишковою борозною, а в глибині – з чепцевою сумкою через чепцевий отвір. Глибока частина цього закутка, що розміщена біля заднього краю печінки праворуч від хребта, називається печінково-нирковим закутком (recessus hepatorenalis). Лівий підпечінковий закуток – це щілина між малим чепцем та передньою стінкою шлунка (позаду і знизу) і нутрощевою поверхнею лівої частки печінки (попереду і зверху). Ліворуч цей закуток досягає рівня нижнього краю селезінки.

Отже, правий піддіафрагмовий закуток і правий підпечінковий закуток, що оточують праву частку печінки і жовчний міхур, із топографічних міркувань об’єднані в поняття печінкова сумка (bursa hepatica). Лівий піддіафрагмовий закуток і лівий підпечінковий закуток, які обмежовують ліву частку печінки, малий чепець і передню стінку шлунка, формують передшлункову сумку (bursa pregastrica).

За шлунком розташована чепцева сумка (bursa omentalis) – щілиноподібна вузька порожнина, що розміщена у лобовій площині. Верхньою межею чепцевої сумки є хвостата частка печінки, а нижньою – задня пластинка великого чепця, що зрослася з брижею поперечної ободової кишки. Передню стінку чепцевої сумки утворюють задня стінка шлунка і малий чепець, а задню – пристінкова очеревина, що покриває аорту, нижню порожнисту вену, верхній кінець лівої нирки, ліву надниркову залозу і підшлункову залозу.

У чепцевій сумці розрізняють ряд закутків. Угорі порожнина чепцевої сумки має верхній закуток (recеssus superior), що розташований між поперековою частиною діафрагми позаду, а попереду – задньою поверхнею хвостатої частки печінки. Ліворуч в ділянці воріт селезінки в чепцевій сумці утворюється селезінковий закуток (recеssus splenicus; recеssus lienаlis), стінками якого є: попереду – шлунково-селезінкова зв’язка, а позаду – діафрагмово-селезінкова зв’язка, що представлена дублікатурою очеревини, яка йде від діафрагми до заднього кінця селезінки. Нижній закуток (recеssus inferior) чепцевої сумки розташований між шлунково-ободовокишковою зв’язкою (попереду і зверху) і задньою пластинкою великого чепця, яка зрощена з поперечною ободовою кишкою та її брижею (позаду і знизу).

Права частина чепцевої сумки, що обмежована зверху хвостатою часткою печінки, а знизу – верхньою частиною дванадцятипалої кишки, називається присінком (vestibulum) чепцевої сумки. Ліворуч від присінка порожнина чепцевої сумки звужена шлунково-підшлунковозалозовою складкою (plica gastropancreatica), що проходить від верхнього краю чепцевого горба підшлункової залози догори і ліворуч до малої кривини шлунка.

Через чепцевий отвір (foramen omentale; foramen epiploicum), отвір Вінслова, присінок чепцевої сумки сполучається з правим підпечінковим закутком печінкової сумки. Чепцевий отвір обмежований попереду правим вільним краєм печінково-дванадцятипалокишкової зв’язки; позаду – печінково-нирковою зв’язкою і пристінковим листком очеревини, що вкриває нижню порожнисту вену; зверху – нутрощевою поверхнею печінки; знизу – верхньою частиною дванадцятипалої  кишки.

Нижній відділ черевної порожнини переходить у тазову порожнину. Між покритою пристінковою очеревиною правою бічною стінкою черевної порожнини, сліпою кишкою та висхідною ободовою кишкою розташована вузька вертикальна щілина – права приободовокишкова борозна (sulcus paracolicus dexter). Між лівою бічною стінкою черевної порожнини, яка вкрита пристінковою очеревиною, та низхідною і сигмоподібною ободовими кишками розташована ліва приободовокишкова борозна (sulcus paracolicus sinister).

Частина нижнього відділу очеревинної порожнини, що підковоподібно обмежована з трьох боків ободовою кишкою, поділяється коренем брижі тонкої кишки на дві ділянки трикутної форми – праву і ліву брижові пазухи.

Права брижова пазуха (sinus mesentericus dexter) обмежована: угорі – брижею поперечної ободової кишки; справа – висхідною ободовою кишкою; зліва і знизу – коренем брижі тонкої кишки. Отже, права брижова пазуха має форму трикутника, вершина якого спрямована донизу, і замкнена з усіх боків. Зачеревинно в глибині цієї пазухи розташовані такі органи: вгорі і праворуч під брижею поперечної ободової кишки нижній кінець правої нирки; лівіше від неї – кінцевий відділ низхідної частини дванадцятипалої кишки та її горизонтальна частина, а також нижня частина головки підшлункової залози; ділянка нижньої порожнистої вени від рівня горизонтальної частини дванадцятипалої кишки до кореня брижі тонкої кишки; проходять правий сечовід, клубовоободовокишкові артерія та вена, нерви; розташовані лімфатичні вузли. Через прозору пристінкову очеревину добре помітні контури цих органів.

Унизу в місці впадіння клубової кишки в сліпу кишку нутрощева очеревина утворює клубово-сліпокишкову складку (plica ileocaecalis). Ця складка простягається від присередньої частини стінки сліпої кишки, проходячи вверх по передній стінці кінцевого відділу клубової кишки, аж до пристінкової очеревини. Клубово-сліпокишкова складка з’єднує також присередню стінку сліпої кишки з нижньою стінкою кінцевої частини клубової кишки і з основою червоподібного відростка.

Під клубово-сліпокишковою складкою вище і нижче кінцевого відділу клубової кишки є два закутки: верхній клубово-сліпокишковий закуток (recessus ileocaecalis superior) і нижній клубово-сліпокишковий закуток (recessus ileocaecalis inferior). На передній поверхні клубово-сліпокишкового кута нутрощева очеревина утворює судинну сліпокишкову складку (plica caecalis vascularis), у товщі якої проходить передня сліпокишкова артерія.

Між бічним краєм дна сліпої кишки і пристінковою очеревиною, що вкриває правий клубовий м’яз, натягнуті добре помітні декілька сліпокишкових складок (plicae caecalеs). Знизу і позаду від сліпої кишки розташований засліпокишковий закуток (recessus retrocaecalis).

Ліва брижова пазуха (sinus mesentericus sinister) вгорі звужена, а знизу розширена. Вона обмежована: угорі – брижею поперечної ободової кишки; зліва – низхідною ободовою кишкою; справа і зверху – коренем брижі тонкої кишки. Внизу ця пазуха відкрита і сполучається з тазовою порожниною. Заочеревинно, у глибині лівої брижової пазухи, розташовані такі органи: вгорі – нижня половина лівої нирки; нижче і попереду хребта – черевна аорта, а дещо праворуч – нижня порожниста вена і загальні клубові артерії і вени; ліворуч від хребта проходять ліва яєчкова (яєчникова) артерія, гілки нижньої брижової артерії і вени, лівий сечовід та нерви, а також розміщені ділянкові лімфатичні вузли. Через прозору очеревину добре помітні контури цих органів.

У верхньому присередньому куті лівої брижової пазухи, в ділянці дванадцятипало-порожньокишкового згину навколо початкового відділу порожнистої кишки, пристінкова очеревина утворює верхню і нижню  дванадцятипалокишкові  складки.

Верхня дванадцятипалокишкова складка, яку ще називають дванадцятипало-порожньокишковою складкою (plica duodenalis superior; plica duodenojejunalis) йде від верхівки дванадцятипало-порожньокишкового згину вниз до задньої стінки черевної порожнини. Ця складка обмежовує зверху і зліва верхній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis superior) – закуток Трейтца. Нижня дванадцятипалокишкова складка, або дванадцятипало-брижовоободовокишкова складка (plica duodenalis inferior; plica duodenomesocolica) має трикутну форму, проходить від висхідної частини дванадцятипалої кишки вниз і ліворуч до задньої стінки черевної порожнини. Ця складка обмежовує знизу і зліва нижній дванадцятипалокишковий закуток (recessus duodenalis inferior).

Інколи ліворуч від верхньої дванадцятипалокишкової складки пристінкова очеревина утворює на рівні висхідної частини дванадцятипалої кишки придванадцятипалокишкову складку (plica paraduodenalis), яка має півмісяцеву форму і вкриває ліву ободовокишкову артерію. Ця складка обмежовує попереду придванадцятипалокишковий закуток (recessus paraduodenalis). Непостійним є задванадцятипалокишковий закуток (recessus retroduodenalis), що розташований позаду висхідної частини дванадцятипалої кишки ліворуч від кореня брижі тонкої кишки.

Унизу між згинами кореня брижі сигмоподібної кишки є добре помітний міжсигмоподібний закуток (recessus intersigmoideus). Інколи у ньому наявний отвір.

Складки і закутки, які утворює пристінкова очеревина на задній стінці черевної порожнини, є слабкими місцями, через які можуть проникати заочеревинні грижі.

У тазовій порожнині очеревина покриває верхній і частково середній відділи прямої кишки, органи сечової та статевих систем. У чоловіків очеревина переходить з передньої поверхні прямої кишки на задню і верхню стінки сечового міхура, а потім продовжується в пристінкову очеревину, що вистилає зсередини передню стінку черевної порожнини. Між сечовим міхуром і прямою кишкою утворюється прямокишково-міхурова заглибина (excavаtio rectovesicаlis), вона обмежована з боків прямокишково-міхуровими складками (plicae rectovesicales), що йдуть від бічних поверхонь прямої кишки до сечового міхура.

У жінок очеревина з передньої поверхні прямої кишки переходить на задню стінку верхньої частини піхви, піднімається догори, покриваючи матку позаду, а потім попереду, і переходить на сечовий міхур. Цей утвір з двох листків очеревини (дублікатура) називається широкою матковою зв’язкою (lig. latum uteri), що з’єднує матку з бічними стінками малого таза. Маткові труби проходять усередині верхнього краю широкої маткової зв’язки. До широкої маткової зв’язки позаду прикріплюються яєчники. Маткові труби і яєчники мають власні брижі. Між маткою і прямою кишкою утворюється прямокишково-маткова заглибина (excavаtio rectoutеrinа) – заглибина Дуґласа, що обмежована з боків прямокишково-матковими складками (plicae rectouterinae). Між маткою і сечовим міхуром утворюється міхурово-маткова заглибина (excavаtio vesicouterina).

Очеревина у немовлят значно тонша, ніж у дорослої людини, підочеревинний прошарок жирової клітковини ледь помітний. Великий чепець тонкий і короткий. Складки, ямки і закутки очеревини виражені слабо, поступово з ростом дитини вони поглиблюються.

Короткий нарис розвитку травної системи в онтогенезі

У хребетних тварин, зокрема у людини, епітелій і залози травної системи розвиваються з ентодерми – первинної кишки. Інші шари стінок травної трубки утворюються з вентральної несегментованої мезодерми. Ектодерма бере участь лише в розвитку стінок ротової порожнини і кінцевого відділу прямої кишки. Будова травної системи у  різних видів тварин залежить від її функції. Щелепи виникають лише у поперечноротих і осетрових риб, що зумовлено характером харчування. У риб вже є зуби, але вони досягають вищого ступеня диференціації тільки у ссавців. Губи також виникають лише у ссавців, у яких є м’язи губ. Власні м’язи язика вперше утворюються тільки в амфібій, хоча риби вже мають язик.

Довжина травного тракту залежить від способу життя тварини і характеру її харчування. Так, наприклад, у травоїдних ссавців будова шлунка дуже складна, особливо в жуйних тварин, у яких він поділяється на кілька відділів, що функціонально відрізняються між собою, а кишка дуже довга. У м’ясоїдних тварин кишка коротша, а шлунок представлений розширенням травної трубки. Печінка є у всіх хребетних тварин. У деяких хребетних тварин, починаючи з вищих риб, клоака розділена на дві окремі частини: пряму кишку і сечово-статевий синус.

У зародка людини після 20-ї доби розвитку (на 3-му тижні) кишкова ентодерма утворює первинну кишку, що починається і закінчується сліпо. У цей період власне зародок відокремлюється від позазародкових органів, і його тіло складається з трьох чітко сформованих зародкових листків: ектодерми, мезодерми і ентодерми. Нагадуємо, що в кінці 3-го тижня розвитку довжина зародка людини дорівнює приблизно 1,5 мм, в кінці 4-го тижня – 3,5 мм, в кінці 5-го тижня – 6,5 мм, в кінці 6-го тижня – 10 мм, в кінці 7-го тижня – 17 мм, в кінці 8-го тижня, коли закінчується зародковий період пренатального розвитку, довжина зародка становить 30 мм.

На 4-му тижні ембріонального розвитку в ділянці голови зародка виникає заглибина ектодерми – ротова ямка, у хвостовій частині також утворюється заглибина ектодерми – клоачна (відхідникова) ямка. Обидві ямки відділені від порожнини первинної кишки двошаровими перетинками, що утворені з ектодерми і ентодерми. Попереду розташована глоткова перетинка, що зникає на 4–5-му тижні розвитку, позаду є клоачна (відхідникова) перетинка, що зникає наприкінці 5-го тижня розвитку. Отже, після зникнення цих двох перетинок первинна кишка з двох кінців тулуба сполучається з зовнішнім середовищем. У первинній кишці виділяють головну і тулубову частини. Головна кишка у свою чергу поділяється на ротову і глоткову частини. Тулубову кишку поділяють на передню, середню і задню кишки. З ротової частини первинної кишки, яка вистелена епітелієм ектодермального походження, утворюється передня частина ротової порожнини. З глоткової кишки, вистеленої ентодермальним епітелієм, формуються епітеліальний покрив і залози глибоких відділів ротової порожнини і глотки. З передньої кишки формуються епітелій і залози стравоходу, шлунка і початкової частини дванадцятипалої кишки, з середньої кишки – епітелій і залози тонкої, сліпої, висхідної і поперечної ободових кишок, печінка і підшлункова залоза, з задньої кишки – залози й епітелій низхідної і сигмоподібної ободових кишок, прямої кишки. Зі спланхноплеври нутрощевого листка несегментованої частини мезодерми утворюються сполучнотканинні і м’язові елементи органів травлення, а також нутрощева очеревина, що вкриває ці органи. Із соматоплеври (пристінкового листка несегментованої частини мезодерми) розвивається пристінкова очеревина і підочеревинна сполучна тканина.

Дуже складно формуються передні відділи травної системи, в утворенні яких беруть участь елементи вісцеральних (зябрових) дуг. Формування стінок ротової порожнини відбувається разом з утворенням обличчя зародка і плода. Як відомо, на бічних стінках глоткової частини первинної кишки на ранніх стадіях ембріогенезу утворюються п’ять перших зябрових кишень, між якими розташовані зяброві дуги. I зяброва дуга називається щелепною, II дуга – під’язиковою. З першої (щелепної) дуги та прилеглих до неї тканин утворюються парні верхньощелепні і нижньощелепні відростки, що обмежовують ротову бухту знизу і з боків. Зверху цю дугу обмежовує лобовий відросток, що відходить від основи черепа.

На 5–6-му тижні ембріогенезу на лобовому відростку утворюються нюхові ямки – майбутні ніздрі. Пізніше з лобового відростка утворюється серединний і два бічні носові відростки, з яких формуються ніс, носова перегородка і стінки носової порожнини. Одночасно верхньощелепні відростки зближуються і зростаються з бічними носовими відростками, утворюючи верхню губу. На внутрішній поверхні верхньощелепних відростків виникають валики, що ростуть назустріч один одному, утворюючи піднебіння. З мезенхіми верхньощелепних відростків утворюються верхні щелепи, а з мезенхіми нижньощелепних відростків – нижня губа, нижня щелепа і дно порожнини рота. З ектодерми, що покриває краї верхньощелепних і нижньощелепних відростків, формуються зачатки зубів. З епітелію I зябрової кишені утворюються епітелій слизової оболонки барабанної порожнини і слухової труби, з II зябрової кишені – епітелій мигдаликових ямок, з III–IV зябрових кишень – загруднинна залоза (тимус) і прищитоподібні залози. Щитоподібна залоза формується з епітелію передньої стінки глоткової кишки на межі між I і II зябровими дугами (цьому місцю відповідає сліпий отвір язика дорослої людини). Із зябрових дуг формуються слухові кісточки та інші структури. З хряща I зябрової дуги розвиваються молоточок і коваделко, з мезенхіми навколо хрящової частини цієї дуги – верхня і нижня щелепи. Із хряща II зябрової дуги утворюються малі роги під’язикової кістки, стремінце і шилоподібний відросток скроневої кістки; з III зябрової дуги – великі роги під’язикової кістки. З закладок вентральної стінки глотки в ділянці I–ІІІ зябрових дуг утворюється язик. З виросту епітелію вентральної стінки кишки на межі між її глотковою і тулубовою частинами формуються органи дихальної системи.

Наприкінці 1-го місяця розвитку зародка можна розрізнити первинну порожнину рота, глотку, стравохід, шлунок і кишку. На 2-му місяці частина кишкової трубки інтенсивно росте, утворюючи веретеноподібне розширення – майбутній шлунок, згодом кишка згинається і повертається вправо на 90°. Одночасно утворюється кишкова (пупкова) петля, у якій розрізняють краніальну та каудальну ніжки, а від вершини петлі відходить жовткова протока, що сполучає первинну кишку з жовтковим мішком. З каудальної ніжки кишкової петлі утворюється тонка кишка, з краніальної ніжки – кінцевий відділ тонкої кишки, сліпа кишка, висхідна і поперечна ободові кишки. Ентодерма стінки дванадцятипалої кишки утворює краніальне і каудальне випинання, з яких розвиваються печінка і жовчний міхур. З її вентрального і дорсального випинань у цій ділянці формується підшлункова залоза. Зачатки печінки і підшлункової залози інтенсивно ростуть, але зберігають зв’язок із кишкою за допомогою трубчастих проток, з яких у майбутньому сформуються жовчні протоки і протоки підшлункової  залози.

Варіанти, аномалії і вади розвитку органів травної системи

При порушенні процесів розвитку травної системи виникають різні варіанти, аномалії і вади розвитку її органів. Найчастіше виникає однобічна чи двобічна щілина (розщеплення) верхньої губи збоку від верхньогубного жолобка; цю ваду називають “заячою губою” (“labium leporinum”). Вона виникає внаслідок незрощення лобового і верхньощелепного відростків при розвитку обличчя. Щілина може досягати крила носа, відокремлюючи його від спинки носа. Дуже рідко ця щілина доходить до очної ямки, при цьому розщеплюється нижня повіка (колобома повіки). Іноді не зростаються піднебінні відростки верхніх щелеп; тоді в піднебінні залишається щілина, що розташована переважно по серединній лінії, утворюючи ваду – “вовчу пащу”. Можуть бути різні варіанти цієї вади: від розщеплення твердого і м’якого піднебіння аж до роздвоєння піднебінного язичка. Інколи “заяча губа” і “вовча паща” виникають одночасно. Трапляються випадки, коли верхньощелепні і нижньощелепні відростки не зростаються або, навпаки, зростаються надмірно. Це призводить відповідно до збільшення ротової щілини (макростомія) або до її зменшення (мікростомія).

Більшість випадків щілин губи та піднебіння є багатофакторними за походженням. Щілина губи трапляється з частотою приблизно 1 : 1000 новонароджених, частіше у дітей чоловічої статі (80 %); зростання частоти виникнення цієї патології залежить від збільшення віку матері. Частота виникнення щілин піднебіння дорівнює 1 : 2500; ця патологія трапляється частіше у новонароджених жіночої статі (67 %) і не пов’язана з віком матері. Особливо слід підкреслити, що такі протиконвульсійні ліки, як фенобарбітал і дифенілгідантоїн, що вживаються під час вагітності, збільшують ризик виникнення щілин піднебіння.

Діти із серединною щілиною губи часто страждають розумовою відсталістю. Серединні щілини нерідко поєднуються з втратою інших осьових структур, включаючи і структури мозку. У крайніх випадках ушкоджується ціла краніальна серединна лінія, і бічні шлуночки півкуль великого мозку зливаються в єдиний шлуночок. Така аномалія розвитку має назву голопрозенцефалії.

Украй рідко народжуються немовлята з відсутнім обличчям – апрозопія (aprosopia), подвоєним обличчям – дипрозопія (diprosopia), розщепленим обличчям – шистопрозопія (schistoprosopia). Інколи трапляються такі вади: верхня щелепа дуже мала – мікрогнатія (micrognathia), мала нижня щелепа – гіпогнатія (hypognathia), відсутній рот – астомія (astomia), малі губи – мікрохейлія (microcheilia), відсутні одна або обидві губи – ахейлія (acheilia), щілини нижньої губи (fissurae labii inferiores). Є численні варіанти кількості і розташування зубів та їх коренів. Варіюють терміни прорізування третіх великих кутніх зубів, які іноді відсутні взагалі. Доволі розповсюдженою є анкілоглосія – вада розвитку, при якій язик прирослий до дна рота. При найпоширенішій формі анкілоглосії вуздечка простягається до самого кінчика язика. Інколи виникають додаткові м’язи язика. Дуже рідко язик відсутній або кінчик язика роздвоюється. Може утворюватися додаткова привушна слинна залоза з одного чи з обох боків, а її вивідна протока впадає в основну привушну протоку.

Інколи під час ембріогенезу зяброві кишені “прориваються” на поверхню тіла зародка, що приводить до утворення вроджених (бранхіогенних) нориць шиї попереду груднинно-ключично-соскоподібного м’яза у ділянці шиї.

Можуть виникати різноманітні вади стравоходу: звуження і зарощення просвіту у різних його ділянках, стравохідно-трахейні нориці, серединні і бічні кісти та нориці стравоходу, що відкриваються на поверхні шиї. Описані випадки утворення бронхо-стравохідних і плевро-стравохідних м’язів. Серед аномалій розвитку органів травної системи, що розташовані у черевній порожнині, варто назвати вроджене звуження воротаря, поперечні перетяжки у воротарній частині шлунка. Украй рідко спостерігається подвоєння шлунка та зарощення його стінок, повна або часткова відсутність кишки, їх видовження чи вкорочення, розширення чи звуження та зарощення. Найчастіше варіює положення сліпої і поперечної ободової кишок. Інколи значно збільшується число ворсинок у тонкій кишці.

Описані різні варіанти розмірів правої і лівої часток печінки, утворення додаткових часток печінки та підшлункової залози і навіть невеликої додаткової печінки. Підшлункова залоза може мати кільцеподібну форму, охоплюючи дванадцятипалу кишку. Приблизно у 2–4 % людей зберігається залишок жовткової протоки у вигляді сліпого випинання, що відходить від клубової кишки на відстані 40–70 см від сліпої кишки – це дивертикул клубової кишки (diverticulum intestinale ilei), або дивертикул Меккеля, що має довжину від 5 мм до 26 см (найчастіше 2–5 см). Іноді обидва кінці жовткової протоки перетворюються у зв’язки, а середня частина формує жовткову кісту. В іншому випадку дивертикул Меккеля залишається незарощеним (diverticulum ileale patens) і утворює пупкову норицю (fistula umbilicalis). В останньому випадку через пряме сполучення між пупком та кишковим трактом можливе виділення калу крізь отвір пупка. Можливе утворення загальної брижі клубової і сліпої кишок як наслідок порушення розвитку дванадцятипалої та ободової кишок і дорсальної брижі, а сліпа кишка може мати самостійну брижу. Найчастішими є численні варіанти розташування червоподібного відростка, зокрема, його довжина може досягати 20–23 см.

Дуже рідко зберігається відхідникова перетинка і відхідник не відкривається; таку ваду називають неперфорованим відхідником (anus imperforatus). Інколи виникає додатковий верхній м’яз-замикач відхідника.

Серед аномалій розвитку органів травної системи слід назвати є неправильний поворот кишки (malrotatio intestini), який може призвести до вродженого завороту кишок (volvulus congenitalis) і порушення їх кровопостачання. Не слід плутати неправильний поворот кишки (який пов’язаний з неправильним або неповним поворотом первинної кишкової петлі) з інверсією (оберненим положенням) кишки, різновидом або складовою частиною протилежного положення нутрощів (situs viscerus inversus), який виникає набагато раніше – у фазу гаструляції (Г. І. Лазюк, 1991). Якщо поворот первинної кишкової петлі обмежується 90° проти годинникової стрілки, то ободова і сліпа кишки займають у черевній порожнині крайнє ліве положення. Якщо первинна кишкова петля обертається на 90° за годинниковою стрілкою (зворотний поворот), то поперечна ободова кишка локалізується позаду дванадцятипалої кишки і опиняється за верхньою брижовою артерією.